诊断和治疗尿道损伤

尿道损伤（urethraltrauma）是泌尿系统最常见的损伤，多发生于男性青壮年。损伤可分为开放性、闭合性和医源性三类。开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊、、会贯穿伤。闭合性损伤为挫伤或撕裂伤。医源性损伤是指尿道腔内器械操作不当所致的尿道内暴力伤。外来暴力引起的闭合伤最为常见。

男性尿道以尿生殖膈膜为界，分为前后两段。前尿道包括球和部，后尿道包括部和膜，球和膜损伤最为常见。由于前后尿道解剖位置的差异，其损伤原因、病理变化、临床表现和治疗方法不同。

一、前尿道损伤

(一)病因与病理

男性前尿道损伤比后尿道损伤更常见，主要发生在球部。最常见的原因是交叉造成的闭合损伤。它是由于硬物体上的高坠落或坠落，尿道被挤压在硬物体和耻骨的下缘之间（图片65-6）。其次，损伤的原因是闭合损伤会直接受到打击，可导致尿道挫伤或急性部位或完全撕裂。骨盆骨折较少导致前尿道破裂。闭合前尿道损伤的原因也是中海绵体断裂、精神病人自残等。其他损伤的原因包括损伤、锐器损伤等。反复插入导管和尿道膀胱镜检查也会导致尿道损伤。

根据尿道损伤程度，可分为挫伤、破裂和断裂。尿道挫伤只有水肿和出血，愈合后无尿道狭窄；尿道破裂时，尿道部分全层破裂，部分尿道壁完整，可引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起疤痕性尿道狭窄；尿道破裂时，伤口完全断裂，断端退缩分离，血肿大时可发生尿潴留。

当尿道球损伤时，血液和尿液首先渗入会阴浅筋膜包围的会阴浅袋，导致阴囊肿胀。如果继续发展，它可以沿着会阴浅筋膜扩散，使会阴肿胀，并可以沿着腹壁浅筋膜向上扩散到腹壁，但在腹股沟和三角形韧带中有限。当尿道破裂时，如果深筋膜完整，尿外渗和血肿仅限于深筋膜，表现为肿胀。如果深筋膜同时破裂，尿外渗的分布范围与尿道球损伤相同。

(二)临床表现

1.尿道出血尿道出血是前尿道损伤最常见的症状。损伤后，血液从尿道口滴出或溢出。

2.局部血肿和瘀斑尿道骑跨伤可引起血肿和瘀斑，引起阴囊和肿胀。

3.疼痛常见于局部疼痛和压痛，也常见于排尿疼痛，并向头部和辐射。

4.当尿道严重损伤导致尿道破裂或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。疼痛引起的括约肌痉挛也会导致排尿困难。

5.尿外渗尿道断裂后，尿液可从裂缝渗入周围组织。如果不及时治疗，可能会出现皮肤和皮下组织坏死、感染和脓毒症。

(三)诊断

1.病史和体检常有骑跨伤和踢伤史，部分患者有医源性尿道损伤史。诊断可根据典型症状、血肿和尿外渗分布确定。

2.诊断性导尿可以检查尿道的完整性和连续性。如果试插成功，说明尿道损伤不严重，导管可以排出尿液，支撑尿道。注意固定导管，避免导管滑脱和二次插管；如果一次插入困难，说明可能有尿道破裂或断裂。

3.×逆行尿道造影线检查可显示尿道损伤部位和程度。尿道挫伤无造影剂溢出；如果尿道显影和造影剂溢出，则表明部分破裂；如果造影剂在进入尿道前大量溢出，则表明严重破裂或断裂。

(四）治疗

1.尿道球海绵体严重出血可引起休克，应尽快进行抗休克治疗。

2.尿道挫伤症状轻微，尿道造影无造影剂溢出。尿道连续性存在时，无需特殊治疗。可止血止痛，抗生素防止感染，必要时插入导管排尿1周。

3.如果尿道破裂，如果导管可以插入，可以保留导管排水2周左右。如果导尿失败，可能是尿道破裂，应立即清创止血，用吸收缝缝缝合尿道裂缝，保留导管23周，拔管后排尿时膀胱尿道造影，排除尿外渗。

4.尿道断裂球部远端和部分尿道完全断裂，会阴、阴囊形成大血肿，应立即通过切口，清除血肿，直接与尿道端一致，留下导管2～3周。

5.并发症的治疗

（1）尿外渗：前尿道损伤严重。如果尿外渗是由破裂和断裂引起的，应尽快切断尿外渗的许多部位，并将多孔橡胶管用于皮下排水。必要时进行耻骨膀胱造瘘，3个月后修复尿道。

（2）尿道陕西狭窄：晚期尿道狭窄，可根据狭窄程度和部位选择治疗。轻度狭窄的人可以定期扩张尿道。尿道外口狭窄应进行尿道外口切除术。如果严重狭窄，排尿困难，尿流变薄，可以在镜子下切开尿道冷刀，严重疤痕补充电切割、激光等手术治疗。如果严重狭窄导致尿道闭锁，会阴切除术和尿道端吻合术往往令人满意。

（3）尿漏、尿渗不及时排出，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破裂可形成尿瘘，狭窄时尿流不良也可引起尿瘘。前尿道狭窄引起的尿瘘主要发生在会议或阴囊部，应同时切除或刮除瘘管。

二、后尿道损伤

(一)病因与病理

后尿道损伤最常发生在交通事故中，其次是房屋倒塌、矿山坍塌等。超过90%的患者有骨盆骨折。骨盆骨折后尿道损伤的机制如下：①骨盆骨折导致骨盆环变形、盆底附着和耻骨韧带急剧拉扯撕裂，导致尿道与膜部尿道交界处突然向上向后移位撕裂；②当挤压损伤导致骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生强烈的剪切力，撕裂或断裂通过膜的尿道。骨折端和盆腔血管丛损伤导致大量出血，并在膀胱周围形成大血肿。尿道断裂后，尿外渗液积聚在耻骨后间隙和膀胱周围。

(一)临床表现

1.骨盆骨折引起的尿道损伤一般比较严重，常因合并出血引起的损伤性和失血性休克。

2.血尿和尿道出血如病人能排尿，常有肉眼血尿。大多数患者可见尿道口出血。

3.下腹痛，局部肌紧张，压痛。如果出血和尿外渗加重，腹胀和肠鸣音可能会减弱。

4.尿道撕裂或断裂后，尿道连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。

5.会阴、阴囊血肿、尿外渗可出现尿外渗和血肿尿生殖膈断裂。

（二）诊断

1.病史和体检骨盆挤压损伤患者尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠诊断对确定尿道损伤的部位、程度和是否合并直肠损伤非常重要。当后尿道断裂时，可触及直肠前方柔软、压痛的血肿、向上移位和浮动感。如果仍然固定，则表明尿道没有完全断裂。如果手指被血液染色，则应考虑合并直肠损伤。

2.X线检查骨盆X线性照片显示骨盆骨折、耻骨联合移位或耻骨支断。对于疑似尿道损伤的患者，逆行尿道造影是可行的。患者被放置在25～30斜度通过尿道口注入造影剂15～20ml。斜片可显示整个尿道和尿外渗区域。若尿道造影正常，应插入导管进行膀胱造影，以消除膀胱损伤。

（三）治疗

1.全身骨折患者需要平躺，不要随意移动，以免加重损伤。快速输血抗休克，应先处理血气胸、颅脑损伤、腹腔内脏损伤等威胁生命的合并损伤。

2.一般来说，对于损伤轻、尿道破口小或部分破裂的患者，可以尝试插入导管。如果他们顺利进入膀胱，他们可以保留导管排水约2周。拔管时，膀胱尿道造影。如果试插导管失败，膀胱肿胀，无法立即手术，可以穿刺耻骨，吸出膀胱内的尿液。

3.如果导尿管不能进入膀胱，患者一般情况良好，应尽早进行尿道会师复位。但患者一般情况较差，或尿道会师手术不成功，只能进行高膀胱瘘。

(1)尿道会师复位(图)63-9）：尿道会师复位术通过牵引力使断裂的尿道复位对合，尿道断端不直接吻合，因此尿道愈合后尿道狭窄的可能性大于尿道修复吻合术。方法是切开膀胱前壁，通过尿道外口和膀胱颈插入一个尿道探头，使两个探头尖端到尿道损伤部位的会员。如果会员有困难，也可以用食指从膀胱颈伸入尿道，将插入尿道外口的探头引入膀胱。在尖端设置橡胶导管，退出探头，将导管引出尿道外口。然后在导管的末端缝合安全气囊导管，并将其带入膀胱。沿尿道方向牵引安全气囊导管，利用牵引力使尿道两端对合。尿道会师复位后应留置导管3～4周，若经过顺利，病人排尿通畅，可避免作第二期尿道吻合术。

(2)分期治疗:对于高位膀胱造瘘患者，如果3个月后尿道狭窄或闭锁，应进行二期手术。膀胱在二期手术前是必要的X线性摄影和逆行尿道造影可以了解尿道狭窄或闭锁段的长度。对于狭窄或闭锁段较短的人，可以通过尿道窥镜进行内切。狭窄或闭锁段较长的人可以进行开放手术，包括通过会阴切口切除尿道疤痕组织、尿道端吻合或尿道拖入术（pull-throughoperation），一般建议尽可能多地进行尿道端吻合术。尿道拖入术是指尿道疤痕狭窄切除术后，两端不是对端吻合，而是将远端尿道断端拖到近端尿道断端，以重建尿道的连续性。这种手术只适用于那些真正难以进行尿道吻合的人。如果尿道长度不足，可以切除耻骨组合，缩短尿道两端之间的距离，然后与尿道一致。

（3）并发症治疗：尿道损伤或第一阶段膀胱造瘘会师复位，第二阶段尿道吻合术后常伴有尿道狭窄，需要定期进行尿道扩张。严重狭窄的人可以通过尿道窥镜下的冷刀切开狭窄的部位，或者用电刀切除疤痕组织，也可以通过有用的激光切开狭窄部位的尿道。如果严重损伤并发性尿道闭锁，可通过开放手术切除闭锁疤痕组织，并进行尿道端吻合术。尿道损伤结合直肠损伤后，可在早期立即修复，并进行临时乙状结肠造口。后尿道损伤和尿道直肠瘘应为3～6月后修复手术。