运用动态变量指导围术期液体管理

白石精期黏性经营管理是临床研究课题的最重要组成一小，冲击病患的精后原于，但临床研究课题上还存有诸多问题和争论，比如如何精准判断病患的容值精神状态？如何判断容值不足或过度？达束功能性性开刀策略好还是受达束型开刀策略好？等等。上头倾听一篇发表文章在anesthesiolgy 杂志上的一篇clinicalfocus review文章Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考，不当之处请不吝赐教。

应将用领域实时变数仅指导工作白石精期黏性经营管理

脊柱开刀是之当年治疗经营管理的一个最重要组成一小。这种作法有过强的临床研究课题依据，因为在切除精当年或切除精里面注意到的血容值减少是患病率和发病率的主要情况。为了预防这种较低血容值的可能则会，大值的脊柱开刀是常则会应用于的，特别是在大切除精之当年。然而，近年来越来越多的证据得出结论，对白石精期黏性经营管理过于“受达束”的作法确实则会随之而来并发症减少和病患病因缓和。另一方面，在口部大切除精后，为借助零黏性最大限度而新设计的“达束功能性性”策略确实则会随之而来更为较低的急功能性性肾损伤起因率。精里面黏性经营管理的“自由”和“达束功能性性”工具看来与急功能性性肾损伤、患病率减少、30天发病率、费用、住院天都减少等同样无关，这些不太可能的研究课题提出批评了一个表示同意，在不太可能发表文章在《anethesiology》上的一篇关于白石精期黏性化疗的临床研究课题关注点研究报告里面多次重复了这个表示同意，即白石切除精期黏性制剂应将该保持“最大限度受达束”。

虽然有关白石精期黏性经营管理的一般应以表示同意确实备有了有益的总体仅指导工作，但它们这不可能则会在任何特定每一次相符病患的生物体化所需。这确实一小说明了了观察到的医师生物体精里面开刀的显着突变功能性性。这种显着突变功能性性更为多地是由医师个人的偏好而不是由病患和切除精相似性飞轮，这一无论如何看来务实了必须更为多的基于表征的变数来仅指导工作个功能性性化的白石切除精期开刀并使其更为精准。

黏性里面间体功能性性概念

当注意到下述两种情形时，必须开刀：

（a）病患必须减少转化成值；

（b）病患必须开刀来减少心极限值（CO）（“黏性里面间体”）。

然而，思绪的虚幻反复不断地假定，只有有达50%的较低可能则会牙医和危重病病患的开刀则会减少CO。因此，我们对有达一半的病患常规应用于不必要的和潜在无害的开刀。这也意味着，我们一直应用于突显却是的腰椎当年负荷的传统工具来仅指导工作黏性经营管理，没法确切地相符黏性的个功能性性化必须。通过相符病患的“黏性里面间体功能性性”精神状态，可以更为好地评核这些所需。

等离子体里面间体功能性性是仅指当年负荷的改变对每搏值（SV）的冲击程度，众所周知用单个腰椎功能性弧线的斜率来刻画（布1）。当病患处于弧线的险峻一小（“反之亦然者”）时，开刀预计则会减少SV。然而，当病患处于该弧线的平坦一小（“无里面间体”）时，开刀将不起抑制作用，应将该应用于其他形式的心血管支持方式以有所改善血块动关键在于学稳定功能性性。

黏性里面间体功能性性众所周知通过测值迅速开刀（或黏性负面冲击）（fluid challenge）后CO的转变来相符。迅速开刀确实都有各不不尽相同的黏性类型（胶体或晶体）和值（500、250和100 ml），CO或SV减少10%或15%被认作试验功能性性阳功能性性。这些相对来说的突变功能性性确实则会冲击“反之亦然者”或“无反之亦然者”的判别。此外，应用于迅速开刀来相符黏性里面间体功能性性还有一些其他缺点：

（a）必须应用于（众所周知是不间断的）CO出现异常仪；

（b）在50%的情形下，测试将是阴功能性性的，并且当常则会多次重复时，确实则会注意到下述情形：随之而来非预计的容值过负荷；

（c）当给“无里面间体者”开刀时，确实则会由于血浆混和随之而来碳气输送到值的不明减少；

（d）必须主动叫停，并且只能备有断断续续。

通过测量仪器当年负荷确切地得出黏性里面间体功能性性而不必须实际开刀的其他变数确实具有更为最重要的临床研究课题价仅次于值。

等离子体里面间体功能性性的实时变数

刻画黏性里面间体功能性性的变数被称做“实时”变数，因为它们是由冲击当年负荷的操作（preload-modifying maneuver？）（例如，机器排便）及其即时血块动关键在于学里面间体（例如，SV转变）的测值十分相似。

机器持续性惹来的实时变数

机器排便之当年胸内拉出的减少对所有心腔都有直接冲击（更为多个人信息，闻Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些冲击里面，最凸显的是脊柱回流的短暂减少，这确实被认作黏性里面间体功能性性的当年负荷修正试验功能性性。在腰椎功能性弧线险峻一小的病患（“反之亦然者”）里面，机器排便则会随之而来脊柱回流的短暂减少和腰椎SV的最终降低（布1）。然而，对于腰椎功能性弧线平坦一小（“无里面间体”）的病患，机器排便一定则会使腰椎SV显着降低（布1）。排便惹来的SV转变的略为突显在静脉心率和空腔描记布周期性性的转变上，这两种周期性性已成最尤其应用于的实时变数的来源。这些变数的布形刻画及其计算工具如布2所示。在更为详细地刻画这些变数之当年，最重要的是要记住，与则会用的可执行当年负荷变数（如里面心脊柱拉出、肠胃静脉闭塞和左室外周中后期期面积）相比较，所有这些变数都被反复假定是更为好的黏性里面间体功能性性得出因子。

脉拉出突变值

脉拉出突变值（Pulse Pressure Variation，PPV）突显了在一次机器排便之当年脉拉出（收缩拉出减去外周拉出）的转变（布2）。在由机器持续性惹来的实时变数里面，脉拉出转变被确信是最精准的，并且常则会被作为评价属于自己实时变数的金基准，许多研究课题得出结论，PPV阈仅次于值达为12%，可确切得出牙医和危重治疗的黏性里面间体功能性性。这些阈仅次于值大一小适用于窦功能性性心俱病患，潮气值为8至10 ml/kg，无自力排便的持续性病患大型活动。开刀负荷后PPV仅次于值的显着降低（若有3%）与CO显着减少无关。然而，PPV仅次于值在9%到13%的各地区（称做“灰域”）在达25%的全身病患里面很难确知。

每搏突变值

每搏突变值（Stroke Volume Variation，SVV）突显了机器排便之当年排便诱发的腰椎每搏值转变（布2）。SVV的自动测值随着振荡器形状系统性的引入而愈发需用，用于不间断测值CO。在此之后在神经牙医病患里面刻画了SVV阈仅次于值为10%，但是不太可能报道的SVV的阈仅次于值都有9-12%和14%。SVV比脉拉出转变的可靠性颇高，这很确实是由于振荡器形状法在实时测值生物体SV时的计算达束。

收缩拉出转变

收缩拉出转变（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机器排便之当年静脉收缩拉出仅次于仅次于值和最小仅次于值彼此间的差仅次于值（布2），是第一个经过尤其实验和临床研究课题有效性的实时实例，在潮气值为8 ml/kg的正常心率病患里面，SPV上则会达为8-10mmHg。SPV的精准度略较低于PPV，但与SVV的精准度不尽相同。当自动测值实时SPV不需用，样品到排便对静脉拉出周期性性冲击减少确实是起因较低血容值的第一个确实。通过美感评核SPV比PPV更为容易值化这些转变。

空腔描记突变百分比

大多数似是血碳仪标示出的空腔描记周期性性里面的排便惹来的转变是机器持续性病患最需用的实时实例。空腔描记突变百分比（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机器排便之当年转化成百分比仅次于仅次于值和最小仅次于值彼此间的差仅次于值（转化成百分比为持续性功能性性和非持续性功能性性红外吸收彼此间的比仅次于值）减去仅次于转化成百分比（布2）。PVI已被假定是黏性里面间体功能性性的不错得出仅指标，在此之后统计数据的累计仅次于值（cut-off value为14%，也有其他累计仅次于值的统计数据。PVI确实则会所致到血管舒缩张关键在于转变的显着冲击（例如，室温、血管收缩）。然而，它并不必须突显精里面循环血容值的轻微降低，并且确实是里面较低可能则会切除精里面黏性里面间体功能性性的唯一个人信息来源。

持续性诱发实时变数的局限功能性性。

持续性诱发实时变数的局限功能性性和常是情况已被尤其刻画，应将赢取充分相识

自力持续性。

自发排便的血块动关键在于学振荡将与机器持续性之当年起因的血块动关键在于学振荡将更为各不不尽相同，都有脊柱回流的减少而不是减少，并且确实因排便的各不不尽相同而各不不尽相同。因此，动关键在于学变数很难得出自发排便之当年的黏性里面间体功能性性。许多小型研究课题核查了自力排便过程里面实时变数的依赖性，结果要么是所谓的，要么是不相符的，其里面许多研究课题都试布有意减少自力排便努关键在于的抑制作用。仅次于值得一提的是的是，当血容值严重减少时，更深共存排便可使顺应将功能性性过强的脊柱下沉，惹来脊柱回流和CO的忽然显着降低，并使收缩拉出起因较大转变（反常振荡器）。然而，自力排便之当年的实时变数确实突显了普通人的血浆动关键在于学政治事件，因此不应将被认作无意涵或人为情况而自动丢弃。在自力排便之当年，这些变数需用于出现异常排便频带、排便关键在于，反常振荡器（如哮喘、心脏拉出塞），最最重要的是上排便道阻断，病患-排便机各不不尽相启动时之当年的自力排便努关键在于确实则会自相矛盾实时变数并降低其得出确切功能性性。这些变数作为对此类各不不尽相启动时现象的预警和大约其严重程度的潜在能关键在于唯不确实。

机器持续性之当年潮气值/充气拉出关键在于的个数。

当潮气值数为8 ml/kg时，实时变数可以众所周知地得出黏性里面间体功能性性。

在保护功能性性肠胃持续性之当年应用于较较低潮气值（例如6 ml/kg），确实随之而来CO转变不足，并降低实时变数的确切功能性性。然而，即使在这种情形下，较低血容值也确实产生较较低的实时变数转变。

潮气值过较低、充气拉出关键在于和气管中后期正拉出较低度、碳气潴留、肠胃和胸壁顺应将功能性性降低、肩部位、胃拉出升较低等都确实则会减少实时变数的数仅次于值而无黏性里面间体（有假阳功能性性），而开胸切除精（如心脏切除精）则会降低实时变数的得出能关键在于。

非窦功能性性心俱。心俱失常随之而来SV突变功能性性减少，从而降低排便诱发实时变数的需用功能性性和确切功能性性。

右心衰。在机器排便过程里面，心力衰竭右心的极限值确实则会随着后负荷的减少而促使降低。由此减少的排便突变确实被严重错误地归因于黏性里面间体功能性性的减少。

换气一时期SV减少。在换气一时期时，机器排便将肠胃血容值挤拉出到心脏的左侧，进而随之而来腰椎射血的一时期减少。这种减少，也称做delta-Up，通过同时降低腰椎后负荷促使减少，在较低血容值或充血功能性性心关键在于心力衰竭时更为为凸显，并确实降低实时变数的确切功能性性。

其他实时（断断续续功能性性）变数。

当持续性诱发的实时变数不需用或被确信不确切时，以及当临床研究课题情形必须更为精准的开刀时，其他实时变数确实可能则会评核黏性里面间体功能性性。

然而，最重要的是要相识到，差不多所有这些其他变数都是断断续续功能性性测值的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是不间断测值的。

确实，不间断的实时变数比断断续续的变数能更为即已地标记血块动关键在于学转变。

比较各种实时变数的研究课题主要较低度集里面在它们作为黏性里面间体功能性性得出因子的表现上，但忽略了它们在临床研究课题应将用领域上的主要歧异。

也就是说抬腿。

也就是说抬腿跳跃的里面间体作为一个可靠的动关键在于学实例仍未赢取越来越多的认可，即使在有自力排便的情形下也可以应用于。

也就是说抬腿的功效必须立即通过不间断测值CO来突显，因为大一小大一小仅靠心率的转变确实则会产生误判。

也就是说抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的表示同意随之而来也就是说抬腿这种主要的转变在精里面不过于实用。

超音波心动布实时变数。

上下脊柱直径约和左室溢出道多普勒反应速度的排便转变是机器持续性病患超音波心动布可断断续续功能性性测值的实时变数的例证。

仅次于值得一提的是的是，下脊柱的溃败百分比被确信突显了自力排便病患的黏性里面间体功能性性，它所致换气值的个数冲击很大

属于自己实时变数。

气管中后期抑制试验功能性性是通过在气管中后期里面断排便机15至30秒并评核由此惹来的CO转变来进行的。

该试验功能性性的表征学法则是，随着气管时气管停止，脊柱回流的周期性功能性性障碍被里面断，最终随之而来在“里面间体者”里面腰椎当年负荷减少和CO减少。

另一个属于自己测试，特别是为测定较低潮气值机器持续性之当年的黏性里面间体功能性性而新设计的，是“潮气值负面冲击（tidal volume challenge）”，它在短暂的1分钟内潮气值根据体重从6ml/kg减少到8ml/kg。

实时变数与白石精期最大限度举例来说化疗

看来有越来越多的互信确信白石精期最大限度举例来说化疗与降低发病率和患病率无关，尤其是在接所致非心脏切除精的较低危牙医病患里面。

然而，这一互信都有多种策略，其里面一些确实对肺脏最大限度产生相反的冲击。

“经典”策略，论调只要SV减少10%以上或SV减少10%以上，就进行黏性面对，与基准化疗相比较，常则会随之而来许多无效的黏性面对和更为多开刀，在最大限度举例来说化疗之当年不间断赢取黏性负面冲击也确实随之而来医源功能性性血浆混和和碳输送到减少。

相反，与基准化疗相比较，应用于SVV成比例12%或PVI成比例13%作为开刀即则会情况的表示同意仍未被反复假定能应用于更为少的开刀赢取更为好的结果。

实时变数的价仅次于值源自其标记“无里面间体者”和防止无效黏性负面冲击的能关键在于，这一点相识不足，但是最最重要的。

这一优势已被一个大型试验功能性性的研究课题者所相识，该试验功能性性旨在重新核查CO仅指导工作的最大限度举例来说制剂的有效功能性性。根据该试验功能性性制订的表示同意，大一小当当年一次黏性负面冲击致SV减少最多10%，且SVV数为5%时，才可多次重复赢取黏性负面冲击。对表示同意的重大可用可有所改善独有研究课题的结果，并减少无效黏性负面冲击的数。

尽管以实时变数蓝本的最大限度举例来说化疗已被报道可降低精后患病率和诊治集中管理病房的住院时间，但其对病患结局的冲击确实所致到表示同意里面应将用领域的特定仅次于值的显着冲击。与基准化疗相比较，应用于实质上在“灰域”内的不相符仅次于值（例如SVV成比例10%）基本上确实随之而来开刀更为多。属于自己“闭环”系统备有了可选即则会黏性负面冲击的PPV较低度的能关键在于，因此确实是可能则会借助最佳的白莲整体黏性最大限度。

临床研究课题着重和应将用领域。

在许多牙医治疗里面，存有着根据空腔描记布和静脉拉出周期性性的排便转变来相符黏性里面间体功能性性的适当必要条件。医生应将定期核查这些三维周期性性，并评核其排便转变的略为，因为这些转变确实先于任何切除精一个人先兆的转变。

然而，实时变数的正确说明了和临床研究课题应将用领域必须一些近期的最重要考虑：

首先是感兴趣机器持续性时心肠胃相互抑制作用的基本法则以及这些变数的表征意涵。

第二是标记各种确实达束实时变数确切功能性性和有益功能性性的常是情况的能关键在于。

实时变数的说明了应将尽量避免实际的临床研究课题情形。实时变数的较低仅次于值确实确实是起因较低血容值的一个确实，必须通过补液来纠正。然而，诱发后之后伴随较低心率的较低SVV确实是由于胃肠道惹来的，众所周知通过应用于血管收缩剂而不是脊柱开刀制剂来应付。仅次于值得一提的是的是，不太可能发表文章的一项研究课题得出结论，在口部切除精里面当当年负荷依赖（PPV成比例13%）伴有较低心率时，也确实与SV较低和舌下微循环（sublingual microcirculation？）减少有关，这两种情形在补液后都可以有所改善。

实时变数的正确说明了确实特别是在其与其他需用来源备有的个人信息的整合，如身体检查、超音波心动布、充盈拉出关键在于、空腔描记转化成百分比的波形，气管中后期二碳化碳反应物的转变确实突显CO的转变。在相符特定环境下的黏性所需（例如胃肠道，开刀可能则会的减少）或当实时变数的仅次于值看来不相符时，这种多实例工具可以作为实时变数的可用。