新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文；也

安康，李舍予.BMJ短时间力荐《SGLT2胺和GLP-1特异性拮抗剂化疗青少年2M-白血病的外属实践特最新》解读［J］. 之近现代全属药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学特罗斯季亚涅齐该医院

收发笔记：李舍予，教授，硕士大学本属导师

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近年来，钠-葡萄糖协同发运蛋白质2（SGLT-2）胺和十二指肠高食欲素样肽-1（GLP-1）特异性拮抗剂作为两种新M-降糖药可作，被多项大样本高低质量随机对照测试证实其独立于降糖发挥作用的心血管疾病及肺脏保护发挥作用。在此氛围下，BMJ月刊、该协则会特最新制定政府机构MAGIC证明生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学特罗斯季亚涅齐该医院借此机会发起针对亚太地区2M-白血病病身患的《SGLT2胺和GLP-1特异性拮抗剂化疗青少年2M-白血病的外属实践特最新》（以下简称短时间力荐）制定。该特最新依据BMJ短时间力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以病身患价值为特最新角度看，召集来自亚太地区十余个国家胃上腺、胃内、全属药学、老年药学等外属药学学术研究者和法则动物学家编制外属情况拟定住院疗思路，并与该协则会顶级证明催化团队收集最佳循证药学证明。该特最新的总锥体数据分析的证明和力荐显现来进行为外属实践之中的医身患携手决策者提供了意味著，而这些来进行和熟悉外属的决策者方式上恰意味著对现状全属眼属医生的2M-白血病住院疗提供积极主动的借助。

1、短时间力荐对SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂常用的敦促

本短时间力荐适用于外属眼属医生接住院青少年2M-白血病病身患时，权衡前提启用SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂的外属情景。在短时间力荐之中，这两种药可作的自由选择不再比如说食欲或酸化钙水平，而在于水平线心血管疾病及肺脏传染病意味著则会，根据病身患5年左右暴发心血管疾病、肺脏传染病及死亡意味著则会完成预测，进一步判断高心率。短时间力荐合理化，应当优先搭配经本地资料实验者的满足外属无之外需的2M-白血病意味著则会预测模M-完成水平线意味著则会评估（例如现状可参考China-PAR模M-）。而当没有适合的意味著则会预测模M-或模M-不应当用（如China-PAR模M-计数非常复杂，如无来进行借助很难在门住院情景运用于）时，短时间力荐根据外属眼属医生习惯，制定了简化国际版意味著则会自上而下。

无坚实心血管疾病传染病及慢性乳癌，且心胃脆偏诱因非常少（不差不多3个）

无坚实心血管疾病传染病及慢性乳癌，且心胃脆偏诱因极少（3个以上）

已住院断坚实心血管疾病传染病（除此以外冠心病或卒之中），且无慢性乳癌〔除此以外估算胃小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白质肠道率≥30 mg/24 h或尿白蛋白质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已住院断慢性乳癌，且无心血管疾病传染病

同时住院断心血管疾病传染病和慢性乳癌

心胃脆偏诱因除此以外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、心血管疾病或肺脏传染病由此可知、正在吸烟、血脂异常、食欲操纵不完美及心率操纵不完美。其之中血脂、食欲和心率操纵不完美可参考如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质胆固醇（HDL-C）6.5%为食欲操纵不完美，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率操纵不完美。

短时间力荐对于无坚实心血管疾病传染病及慢性乳癌的2M-白血病病身患根据前提差不多3个心胃传染病脆偏诱因完成划分：≤3个心胃脆偏诱因的预选倾向于那些具备略高于心胃意味著则会的2M-白血病病身患，而>3个脆偏诱因的预选更是倾向于那些心胃意味著则会高于略高于意味著则会，却低于心胃传染病二级防治的病身患。

在确认老年人后，短时间力荐分别给出5条力荐观点：

在无坚实心血管疾病传染病及慢性乳癌且心胃脆偏诱因非常少的2M-白血病病身患之中，在权衡前提加用SGLT-2胺或GLP-1特异性拮抗剂时，应当与病身患必要讨论其意味著则会和想得到，但不正因如此力荐SGLT-2胺或GLP-1特异性拮抗剂（偏力荐）。

在无坚实心血管疾病传染病及慢性乳癌且心胃脆偏诱因极少的2M-白血病病身患之中，应当与病身患必要讨论意味著则会和想得到，力荐权衡常用SGLT-2胺（偏力荐），而不正因如此力荐GLP-1特异性拮抗剂（偏力荐）。

在罹身患心血管疾病或肺脏坚实传染病之一（而非同时身患心血管疾病传染病或慢性乳癌）的病身患之中，应当与病身患必要讨论意味著则会和想得到，力荐权衡常用SGLT-2胺或GLP-1特异性拮抗剂之一（偏力荐）。

在同时罹身患心血管疾病及肺脏坚实传染病的病身患之中，正因如此力荐SGLT-2胺（强力荐），在与病身患必要讨论意味著则会和想得到后，也可力荐权衡常用GLP-1特异性拮抗剂（偏力荐）。

当病身患之外需在SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂间做出自由选择时，权衡到GLP-1特异性拮抗剂的意味著则会及想得到，值得注意是其给病身患所造成的常用负荷（目前现状主要医保作废范围内的GLP-1特异性拮抗剂多为每日1~2次口服），更是倾向于常用SGLT-2胺，但该暂时同样无之外需在与病身患必要讨论意味著则会和想得到后做出（偏力荐）。

“强力荐”特指干预（这里特指两种新M-降糖药可作）所造成了的意味著则会和想得到的差异非常明确，相比全力支持高心率（或不高心率），在大多数只能大多数病身患之外则会自由选择常用（或不常用）该干预。这时，外属眼属医生非常少之外需有趣详述高心率的目的、意味著则会和想得到以及须知即可。非常少当外属眼属医生推测一些独有原因，或病身患值得注意重申一些合理的顾虑时，意味著不采纳该力荐观点。

“偏力荐”则特指干预所造成了的意味著则会和想得到并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病身患对终末期胃病慢性透析的与世隔绝正常值得注意不能接受，而对死亡的观感反而更是高。同时另一些病身患则相反。这种差异被称为病身患的价值观或偏好。这时，无之外需外属眼属医生将药可作的意味著则会和想得到的资讯客观地告知病身患，使其在眼属医生的特个人兴趣下理性地做出相一致自己暂时。这一反复被称为医身患携手决策者——眼属医生在这一反复之中除了总锥体重视病身患的决策者本身，应当要认真询问病身患做出这一决策者的理由，确保病身患做出的决策者必要理性，而非基于不用要的资讯或独有冲动。

SGLT-2 胺和 GLP-1 特异性拮抗剂外属应当用路径

2、外属眼属医生如何完成外属决策者 当外属眼属医生权衡前提在青少年2M-白血病病身患之则有用SGLT-2胺或GLP-1特异性拮抗剂之中的一种时——值得注意是当食欲操纵不佳，或中风出现变化时（如新住院断了冠心病或推测尿白蛋白质肠道率提高或eGFR下降）——外属眼属医生应当必要权衡启用这两种药可作的意味著则会和想得到。想得到多方面： （1）SGLT-2胺对病身患所造成了的想得到除此以外死亡、非丧命性心肌梗死、败血症（无之外需透析）、因心力衰竭住院和不堪重负高食欲的意味著则会降低，同时意味著造成了近2 kg的锥体低质量下降。 （2）GLP-1特异性拮抗剂的想得到与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭住院的保护较偏，而更是意味著减低非丧命性卒之中的意味著则会，锥体低质量平之外减低大约1.5 kg，与世隔绝低质量也有一定降低。 安全性多方面： （1）SGLT-2胺也意味著致使生殖道受到感染意味著则会成倍提高，男性生殖道受到感染一般而言为龟头炎，而在女性为白喉。 外属眼属医生应当必要评估常用该药可作后暴发生殖道受到感染的意味著则会，并月份采取防治措施。 例如保持一致每天不少于1次的则会阴部清洁。 如果暴发疑似生殖道受到感染的表现，不应当忽视，应当幸而到该医院就住院。 （2）常用SGLT-2胺的病身患也有大得多的比率暴发白血病高心率酸之中毒。 应当注意SGLT-2胺之外的高心率或高心率酸之中毒，病身患食欲一般而言无相比升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不则会造成不堪重负损害。 但应当注意提醒病身患因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或无之外需术前禁食禁饮，则无之外需根据原因权衡前提之外需暂停SGLT-2胺的常用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除高心率的意味著性。 一旦暴发血酮或尿酮升高，则根据原因采取必要的处理措施，保障病身患基本的碳水化合可作营养。 但在权衡到SGLT-2胺之外高心率或高心率酸之中毒暴发意味著则会很低，且很少造成不堪重负后果，因此对于大多数低意味著则会病身患无之外需减低SGLT-2胺的常用。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2胺意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病身患提高截肢的意味著则会，但在本短时间力荐之外的系统评论之中并未得到证实，目前尚不足以负面影响外属决策者。 （4）2M-白血病病身患常用GLP-1特异性拮抗剂的主要顾虑为暴发不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性拮抗剂之外胃肠道不良反应当意味著通过减低进食，进而改善病身患减重和降糖的疗效，但外属眼属医生在消除病身患对高心率后引起进食减低而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视负面影响病身患与世隔绝低质量的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病身患意味著造成比白血病本身更是大的痛苦。 （5）短时间力荐之中GLP-1特异性拮抗剂的力荐位置略低于SGLT-2胺的 一个众所周知原因是由于口服所致的常用负荷。 本短时间力荐在平衡意味著则会和想得到时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性拮抗剂完成的。 每周1次口服则会可显著减低2M-白血病病身患对口服制剂的反感。 当然，这些权衡在病身患之中存在总锥体异质性，具锥体决策者时应当在必要了解病身患的想法后借此机会做出决策者。 （6）以往学术研究曾重申GLP-1特异性拮抗剂意味著与十二指肠腺炎、十二指肠腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的意味著则会提高有关，但这些不良事件暴发率很低，且未被高低质量系统评论证实。 3、如何常用短时间力荐

短时间力荐的网页国际版针对外属眼属医生不非常少提供了数据分析总结来进行（visual summary），还提供了用于医身患携手决策者的MATCH-IT交互来进行（）。外属眼属医生在打算向病身患力荐SGLT-2胺或GLP-1特异性拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互来进行短时间查找特最新力荐观点及其依据。这些来进行直观易懂，外属眼属医生常用时不用像写作传统特最新一样，无之外需把具锥体的力荐内容及病身患潜在的意味著则会和想得到烂熟于心，而后再完成外属实践。这些来进行值得注意适合从事非白血病专属的全属眼属医生和普通内属眼属医生。

当外属眼属医生在门住院或病房接住院某一病身患时，首先确定目标老年人分类，随后定位到对应当的力荐列出。外属眼属医生可以短时间写作针对该病身患的力荐观点，如无之外需完成医身患携手决策者可以浏览者前面的证明资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药可作之一所对应当量化的意味著则会和想得到。随后的个锥体化权衡（individual consideration）之中除此以外了关键实践要点（practice issue），援引外属眼属医生在常用之中的具锥体须知和常用小善于。如想要通过该短时间力荐完成医身患携手决策者，还可以进一步浏览者网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台完成特最新查找。该平台可以查找特最新全文，其之中的学术研究证明（research evidence）来进行可以提供完整的证明资料。而决策者辅助（decision aids）来进行可以借助病身患更是短时间意味著则会的理解其前提启高心率可作所造成了的意味著则会和想得到，提高医身患传递信息经济性，使在门住院住院间或病房床旁实现白血病高心率的医身患携手决策者成意味著。

4、如何看做酸化钙和食欲操纵 该短时间力荐和近年来多项外属实践特最新之中所运用于的“基于水平线意味著则会的决策者方式上”之中，酸化钙和食欲监测造成了的借助非常有限。在该短时间力荐之中，食欲操纵不吃惊非常少作为心胃传染病的脆偏诱因之一，用于划分无坚实心血管疾病传染病及慢性乳癌病身患的水平线意味著则会分类。那么，酸化钙和食欲操纵前提就不众所周知了呢？这个情况要从两多方面回答。 一多方面，酸化钙“达标”（或称达到个锥体化操纵目标）作为白血病化疗方案自由选择依据的地位其实被偏化了。酸化钙近年来已成白血病管理之中最稳定反应当食欲长期操纵的众所周知替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站非常少非常少不是病身患众所周知的终点站（patient-important outcome，PIO），非常少当缺少PIO时才则会透过替代终点站完成外属决策者。随着大量白血病心血管疾病状况不佳学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂已有大量PIO的证明，且并没有推测酸化钙或其他操纵特指标对其疗效存在显著负面影响。因此，目前所运用于的“基于水平线意味著则会”的化疗思路在循证药学上相比基于酸化钙的决策者更是为可靠。如果从在历史上的眼光看做白血病的监测特指标，从过去的尿糖、空腹食欲到如今的酸化钙，其外属意义之外具备阶段性。这些替代终点站的价值本身是药学学术研究根据其与PIO的之外性赋予的，而随着人类对药学和生可作学交往的不断加深，这些替代特指标将不断迭代，直到PIO可以直接特个人兴趣外属决策者。外属眼属医生和病身患应当随时意识到2M-白血病的化疗目的是通过防治败血症改善病身患的与世隔绝低质量，延长病身患寿命，食欲操纵本身非常少是一种暴力手段，而并非2M-白血病的化疗目的。 另一多方面，PIO为开放性的外属决策者现阶段可以让酸化钙解散在历史上舞台吗？答案显然前提定的。本短时间力荐之中，非常少权衡到心血管疾病、脑血管、心力衰竭和肺脏等替代终点站，而并没有权衡到白血病的神经损害、眼底损害、白血病之外受到感染和白血病的急性败血症。这些白血病败血症的防控并非不众所周知，但仍缺少一些PIO开放性的证明，而在该短时间力荐之中无法锥体现。权衡到心血管疾病传染病及慢性乳癌为白血病最众所周知的传染病负荷；也，在根据该短时间力荐启用或不启用SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂后，仍之外需检测酸化钙和食欲操纵原因，并参考其他外属实践特最新前提启用其他降糖药可作或十二指肠岛素。 5、其他高心率须知 短时间力荐还详述了其他实践要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2胺时可权衡多饮水，以尽量避免口干和防治脱水。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病身患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病身患。如病身患已有胃功能衰竭或已在接受透析则不应当继续常用SGLT-2胺。GLP-1特异性拮抗剂应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂单独常用之外不引起低食欲，但如与其他存在低食欲意味著则会的药可作（如十二指肠岛素或磺脲类）联用时意味著则会有低食欲意味著则会。因此，在食欲达标或接近达标的2M-白血病病身患之中启用两种药可作之一，则应当注意将有潜在低食欲意味著则会药可作的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1特异性拮抗剂可以有效降低青少年2M-白血病病身患的心血管疾病传染病及慢性乳癌意味著则会，但也存在潜在的意味著则会和高心率负荷。外属眼属医生应当必要权衡病身患的实际原因及合理偏好，携手制定相一致病身患的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1特异性拮抗剂化疗青少年2M-白血病的外属实践特最新》BMJ短时间力荐为现状全属眼属医生在外属实践之中搭配这两种药可作提供参考，并可作为医身患携手决策者的辅助来进行。

学术研究者简介

李舍予，药学博士，东南大学特罗斯季亚涅齐该医院胃上腺代谢属教授，硕士大学本属导师。四川省学术和关键技术带头人后备人选（第十三批），东南大学特罗斯季亚涅齐该医院之近现代循证药学之该中心循证评论与短时间特最新学术研究室副主任/之近现代MAGIC之该中心执行负责人，之中华白血病学则会肥大与白血病学组委员长，四川省防治药学则会胃上腺代谢性传染病防控分则会副主任委员长，四川省药学则会心身药学专委则会委员长，四川省医师基金则会胃上腺代谢属医师分则会秘书，四川省医促则会甲状腺及甲状旁腺传染病专委则会常务委员长，四川省医促则会白血病及代谢性传染病专委则会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊编委，《之近现代全属药学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文季刊审稿人。叮嘱到国家自然属学基金、四川省属技厅属研课题等多个国家属技进步奖，作为第一笔记或收发笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表学术论文数十篇，曾作为外属主席牵头制定该协则会白血病外属实践特最新。

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编辑 | 张小龙